อินซูลิน (insulin) มีบทบาทสำคัญมากและมีประสิทธิภาพมากที่สุดในการลดน้ำตาลในเลือดสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวานไม่ว่าจะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes) หรือโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes) อย่างไรก็ตาม สำหรับโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มักเริ่มการรักษาด้วยยาอื่นก่อน เนื่องจากการใช้อินซูลินมีข้อจำกัดหลายอย่าง เช่น มีอาการไม่พึงประสงค์เกี่ยวกับภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) น้ำหนักตัวเพิ่ม นอกจากนี้ยังมีตารางการใช้ยายุ่งยากเนื่องจากต้องสัมพันธ์กับมื้ออาหาร และรวมถึงความไม่สะดวกในการฉีดยา ได้มีการคิดค้น basal insulin analogs ซึ่งตอบสนองการใช้ได้ดีขึ้นทั้งด้านการออกฤทธิ์และด้านเภสัชจลนศาสตร์ เนื่องจากยาถูกดูดซึมอย่างช้าๆ สม่ำเสมอ และออกฤทธิ์ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้นานเลียนแบบการหลั่งอินซูลินในร่างกาย จึงลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
Insulin degludec (MW = 6,103.97) เป็น long-acting basal human insulin analog หรือ extended-action insulin analog ผลิตโดย recombinant DNA technology โดยอาศัยยีสต์ (Saccharomyces cerevisiae) โครงสร้างของ insulin degludec ต่างจาก insulin ตรงตำแหน่งที่ 30 ของสาย B ซึ่งเป็น threonine นั้นถูกตัดออก (des-B30 human insulin จึงเป็นที่มาของคำว่า “de” ใน degludec) และมี C16 fatty acid (hexadecanoic diacid จึงเป็นที่มาของคำว่า “dec” ใน degludec) มาจับแทนตรง lysine ตำแหน่งที่ 29 โดยเชื่อมด้วย glutamic acid (จึงเป็นที่มาของคำว่า “glu” ใน degludec) เกิดโครงสร้างที่มีลักษณะเป็น di-hexamer ในขั้นตอนการผลิตเป็นยามีการใส่ฟีนอลและสารสังกะสีทำให้โครงสร้างยาจับกันอยู่ในรูปที่มั่นคง หลังจากฉีดยาเข้าใต้ผิวหนังแล้วฟีนอลจะกระจายตัว ทำให้ di-hexamer เข้ารวมตัวกันเกิดเป็น multi-hexamer chain สะสมตรงตำแหน่งที่ฉีดยา และเมื่อมีการกระจายตัวของสารสังกะสีจะทำให้ multi-hexamer chain แตกออกอย่างช้าๆ เกิดเป็น insulin degludec dimer และ insulin degludec monomer อย่างต่อเนื่องก่อนดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือด insulin degludec จับกับอัลบูมินได้ดี (มากกว่า 99%) แต่เนื่องจากปริมาณ insulin degludec ที่เข้าสู่กระแสเลือดมีน้อยเมื่อเทียบกับปริมาณอัลบูมินทั้งหมด (<1/10,000) จึงไม่รบกวนการจับกับของอัลบูมินกับยาอื่น เมื่อเปรียบเทียบระยะเวลาการออกฤทธิ์ระหว่าง insulin degludec กับอินซูลินชนิดอื่นๆ รวมถึง long-acting insulin ที่มีจำหน่าย เช่น insulin glargine, insulin detemir จะเห็นได้ว่า insulin degludec มีระยะเวลาการออกฤทธิ์ที่นานกว่ามาก (ดูตาราง) โดยออกฤทธิ์ได้นานกว่า 42 ชั่วโมง (ultra-long duration of action) และออกฤทธิ์อย่างสม่ำเสมอในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด จึงลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
Insulin degludec ผลิตออกจำหน่ายในรูปสารละลายใสปราศจากเชื้อสำหรับฉีดเข้าใต้ผิวหนัง มี 2 ความแรง คือ insulin degludec 100 ยูนิต/มิลลิลิตร (U-100) และ 200 ยูนิต/มิลลิลิตร (U-200) ปริมาตร 3 มิลลิลิตร บรรจุในหลอดยาฉีดพร้อมใช้ (FlexTouch disposable prefilled pen) มีข้อบ่งใช้สำหรับควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีอายุตั้งแต่ 1 ปีขึ้นไป ทั้งโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 สำหรับขนาดที่ใช้นั้น ในกรณีที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 แนะนำให้ใช้ 1 ใน 3 ถึง 1 ใน 2 ของขนาดอินซูลินที่ต้องใช้ต่อวัน โดยใช้วันละ 1 ครั้ง (ฉีดเวลาใดก็ได้ แต่ควรเป็นเวลาเดิมทุกวัน) ช่วงอื่นของวันควรให้ short-acting insulin โดยแบ่งให้ตามมื้ออาหาร ในการคำนวณความต้องการอินซูลินต่อวันอย่างง่ายๆ ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 ที่ไม่เคยใช้อินซูลินมาก่อน สามารถให้ในขนาด 0.2-0.4 ยูนิต/กิโลกรัมน้ำหนักตัว ส่วนกรณีที่เป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 หากไม่เคยใช้อินซูลินมาก่อน ให้เริ่ม insulin degludec ขนาด 10 ยูนิต วันละ 1 ครั้ง หากเป็นผู้ที่เคยใช้อินซูลินมาก่อนและไม่ว่าจะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 ให้เริ่ม insulin degludec ในจำนวนยูนิตเท่ากันกับขนาดต่อวันของอินซูลินชนิดที่เคยใช้ไม่ว่าจะเป็น long-acting insulin หรือ intermediate-acting insulin กรณีผู้ป่วยที่เป็นเด็ก (อายุตั้งแต่ 1 ปีขึ้นไป) ไม่ว่าจะเป็นโรคเบาหวานชนิดที่ 1 หรือชนิดที่ 2 ให้เริ่มในขนาด 80% ของขนาดอินซูลินที่เคยใช้ต่อวัน ไม่ว่าชนิดที่เคยใช้จะเป็น long-acting insulin หรือ intermediate-acting insulin ก็ตาม ทั้งนี้เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
อ้างอิงจาก:
(1) Lajara R, Cengiz E, Tanenberg RJ. The role of the new basal insulin analogs in addressing unmet clinical needs in people with type 1 and type 2 diabetes. Curr Med Res Opin 2017. doi: 10.1080/03007995.2017.1298522; (2) Rodbard HW. An evolutionary perspective on basal insulin in diabetes treatment: role of insulin therapy in diabetes. J Fam Pract 2016;65(10 Suppl):S3-S7; (3) Philis-Tsimikas A. An evolutionary perspective on basal insulin in diabetes treatment: innovations in insulin: insulin degludec U-100 and U-200. J Fam Pract 2016;65(10 Suppl):S14-S22; (4) Insulin degludec. http://www.rxlist.com/tresiba-drug.htm
