Fingolimod…อาจเกิด rebound syndrome (multiple sclerosis) เมื่อหยุดยาหรือเปลี่ยนยา

Multiple sclerosis (MS) เป็นโรคภูมิต้านตนเองชนิดหนึ่งที่มีการทำลาย myelin รอบ axon โดยเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกัน (immune cells) เกิดขึ้นที่ระบบประสาทส่วนกลาง มียาหลายอย่างที่นำมาใช้รักษาโรคนี้ ยาที่มีบทบาทสำคัญในการรักษาจะออกฤทธิ์เกี่ยวข้องกับการปรับระบบภูมิคุ้มกันซึ่งอาจออกฤทธิ์โดยทางตรงหรือทางอ้อม และยาที่ช่วยทุเลาอาการของโรค (ดูข้อมูลเพิ่มเติมได้ในเรื่อง “ยารักษา multiple sclerosis: update” ใน “ข่าวยา” ประจำสัปดาห์ที่ 1 เดือน กันยายน ปี 2559) ยาที่ระบุข้อบ่งใช้สำหรับรักษา MS ซึ่งส่วนใหญ่ใช้กับ relapsing-remitting MS ได้แก่ interferon-beta (IFN-ß), glatiramer acetate, mitoxantrone, fingolimod, teriflunomide, dimethyl fumarate, natalizumab, alemtuzumab และ daclizumab ที่เพิ่งได้รับข้อบ่งใช้ในการรักษา MS เมื่อไม่นานมานี้

Fingolimod ออกฤทธิ์ลดจำนวน lymphocytes ที่จะผ่าน blood brain barrier เข้าสู่ระบบประสาทส่วนกลาง จึงลดความรุนแรงของโรค MS ดังกล่าว fingolimod เป็นยาในรูปแบบที่ใช้รับประทาน โดยให้วันละ 0.5 มิลลิกรัม มีค่าครึ่งชีวิตในการแสดงฤทธิ์ (pharmacologic half-life) 6-9 วัน คาดว่า lymphocytes จะกลับสู่ระดับปกติใน 2-4 สัปดาห์หลังหยุดยา อย่างไรก็ตาม การใช้ยานี้เป็นเวลานานแล้วหยุดยาหรือเปลี่ยนไปใช้การรักษาอื่น (ไม่ว่าจะด้วยเหตุผลด้านอาการไม่พึงประสงค์หรือด้านประสิทธิภาพที่มีไม่เพียงพอในการควบคุมอาการ หรือยาควบคุมอาการได้ดีจนผู้ป่วยประสงค์จะหยุดยา หรือผู้ป่วยประสงค์จะตั้งครรภ์) เช่น เปลี่ยนมาใช้ cyclophosphamide หรือ alemtuzumab พบว่าบางรายยังมีจำนวน lymphocytes อยู่ในระดับต่ำต่อไปอีก (prolonged lymphopenia) ในขณะที่บางรายเกิดอาการของ MS ขึ้นมาใหม่ (rebound disease activity) โดยเฉพาะในช่วง 2-4 เดือนนับจากหยุดยา โดยเกิด neurological symptoms แบบรุนแรงและอาจมีอาการมากกว่าก่อนได้รับการรักษา คาดว่าการเกิดอาการของ MS ขึ้นมาอีกนี้ ส่วนหนึ่งอาจมาจาก autoreactive lymphocytes ที่เกิดหลังจากหยุด fingolimod ทำให้ lymphocytes เหล่านี้หลบเลี่ยงการจับกับ alemtuzumab และไปกระตุ้นให้เกิดอาการของโรคขึ้นอีก อย่างไรก็ตามสิ่งคาดการณ์ดังกล่าวจะต้องพิสูจน์ต่อไป ขณะนี้ในบางประเทศ เช่น สหราชอาณาจักรโดยการประสานงานกันระหว่างองค์กรที่เกี่ยวข้องในประเทศแถบยุโรป (European national regulatory authorities) และ European Medicines Agency ได้ติดตามข้อมูลเพื่อประเมินผลถึงกระทบด้านความปลอดภัยในการใช้ fingolimod ซึ่งอาจนำไปสู่การปรับข้อแนะนำใหม่หรือแนวทางใหม่ในการใช้ยานี้ ในช่วงเดียวกันนี้ในสหราชอาณาจักรได้ขอความร่วมมือบุคลากรทางการแพทย์ให้ช่วยกันรายงานผลไม่พึงประสงค์ที่สงสัยว่าจะสัมพันธ์กับ fingolimod หรือสัมพันธ์กับการรักษาอื่นที่นำมาใช้กับ MS ไม่ว่าจะเกิดขึ้นขณะใช้ยาหรือเกิดหลังหยุดใช้ยาแล้ว

อ้างอิงจาก:

(1) Multiple sclerosis therapies: signal of rebound effect after stopping or switching therapy. Drug Safety Update volume 10, issue 9, April 2017: 3; (2) Willis M, Pearson O, Illes Z, Sejbaek T, Nielsen C, Duddy M, et al. An observational study of alemtuzumab following fingolimod for multiple sclerosis. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2017;4:e320; doi: 10.1212/NXI.0000000000000320; (3) Gündüz T, Kürtüncü M, Eraksoy M. Severe rebound after withdrawal of fingolimod treatment in patients with multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord 2017;11:1-3; (4) Hatcher SE, Waubant E, Nourbakhsh B, Crabtree-Hartman E, Graves JS. Rebound syndrome in patients with multiple sclerosis after cessation of fingolimod treatment. JAMA Neurol 2016;73:790-4.