Miconazole oral gel เป็นยารักษาโรคติดเชื้อราแคนดิดาในช่องปากและทางเดินอาหาร ใช้กับทารก (อายุตั้งแต่ 4 หรือ 6 เดือนขึ้นไป ขึ้นกับผลิตภัณฑ์ในแต่ละประเทศ) เด็ก และผู้ใหญ่ การที่ miconazole มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ในกลุ่ม CYP450 บางชนิดได้รวมทั้ง CYP3A4 และ CYP2C9 ทำให้เกิดปฏิกิริยากับยาต่างๆ ได้ รวมถึง warfarin ซึ่งถูกเปลี่ยนแปลงโดย CYP2C9 ได้มีคำเตือนไว้แล้วในเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ miconazole (รวมทั้ง miconazole oral gel) ให้ระวังผลของ warfarin ที่อาจเพิ่มขึ้นได้
จากข้อมูลเมื่อเดือนมีนาคมปีที่แล้วที่มีรายงานถึงการเสียชีวิตจากภาวะเลือดออกในสมอง (intracerebral hemorrhage) ในผู้ป่วยรายหนึ่งที่ใช้ miconazole oral gel ซึ่งรายนี้ใช้ warfarin อยู่ก่อนแล้ว จากข้อมูลนี้ทำให้หน่วยงาน Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) ในสหราชอาณาจักร เริ่มต้นทบทวนเกี่ยวกับปฏิกิริยาระหว่างยา miconazole oral gel กับ warfarin รวมถึงให้บุคลากรทางการแพทย์เฝ้าระวังและรายงานเกี่ยวกับปฏิกิริยาระหว่างยาทั้งสองนี้ด้วย ผลจากการรวบรวมข้อมูลในสหราชอาณาจักรตั้งแต่เดือนมีนาคมปีที่แล้วจนถึงเดือนกันยายนปีนี้ มีรายงานถึงการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาในผู้ป่วยที่ใช้ miconazole oral gel ในขณะที่ใช้ warfarin อยู่ก่อนแล้ว โดยเกิดผลไม่พึงประสงค์ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด เช่น ค่า INR (international normalized ratio ซึ่งใช้ตรวจระบบการแข็งตัวของเลือด) เพิ่มขึ้น 135 รายงาน รอยฟกช้ำ 23 รายงาน (ดูรูป) และปัสสาวะเป็นเลือด 19 รายงาน มีผู้ป่วยเสียชีวิต 3 ราย ดังนั้นเพื่อลดความเสี่ยงต่อผลไม่พึงประสงค์ข้างต้น MHRA จึงมีข้อสรุปเบื้องต้นให้ปรับปรุงข้อความในเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์ดังนี้
- ห้ามใช้ miconazole oral gel ชนิดที่ไม่ใช้ใบสั่งยา (ในสหราชอาณาจักรมีผลิตภัณฑ์ miconazole oral gel ชนิดที่เป็น OTC drug ซึ่งไม่ใช้ใบสั่งยาและชนิดที่ใช้ใบสั่งยา) ในผู้ที่ใช้ warfarin และต้องระบุข้อห้ามนี้ไว้บนกล่องบรรจุผลิตภัณฑ์และหลอดยาด้วย
- ให้เน้นถึงคำเตือนเกี่ยวกับศักยภาพที่จะเกิดปฏิกิริยาระหว่าง miconazole oral gel กับ warfarin และความเสี่ยงที่จะเกิดผลเสียกับผู้ป่วยหากมีการใช้ miconazole oral gel ในผู้ที่ใช้ warfarin อยู่ก่อนแล้ว โดยระบุไว้ในเอกสารที่เป็นข้อมูลผลิตภัณฑ์และเอกสารสำหรับผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น miconazole oral gel ชนิดที่ไม่ใช้ใบสั่งยาให้ระบุไว้บนกล่องบรรจุผลิตภัณฑ์และหลอดยาด้วย
สำหรับบุคลากรทางการแพทย์ MHRA ได้ให้ข้อมูลและข้อแนะนำดังนี้
- มีรายงานถึงภาวะเลือดออก (bleeding) บางรายถึงเสียชีวิตในผู้ปวยที่ใช้ miconazole oral gel โดยผู้ป่วยนั้นใช้ warfarin อยู่ก่อนแล้ว
- ไม่ใช้ miconazole oral gel ชนิดที่เป็น OTC drug ในผู้ป่วยที่ใช้ warfarin
- หากจำเป็นต้องให้ miconazole oral gel แก่ผู้ป่วยที่ใช้ warfarin ควรมีการวางแผนไว้ก่อนในเรื่องปรับขนาดยาและการเฝ้าระวังผลของ warfarin ต่อระบบการแข็งตัวของเลือด
- แนะนำผู้ป่วยที่จำเป็นต้องใช้ miconazole oral gel ร่วมกับ warfarin ให้ระวังถึงความผิดปกติที่บ่งชี้ถึงผลจาก warfarin ที่มากเกิน เช่น เกิดรอยฟกช้ำฉับพลันโดยไม่ทราบสาเหตุ เลือดกำเดาไหล มีเลือดในปัสสาวะ ควรหยุดใช้ miconazole oral gel และได้รับการรักษาความผิดปกติดังกล่าว
อ้างอิงจาก:
(1) Miconazole (Daktarin): over-the-counter oral gel contraindicated in patients taking warfarin. Drug Safety Update volume 11 issue 2, September 2017: 1 (2) Murakami S, Tanaka A, Ido K, Tanaka M, Araki H. Prolonged effects of miconazole oral gel on warfarin anticoagulation even after treatment withdrawal. Int J Clin Pharmacol Ther 2016;54:474-6; (3) Pemberton MN. Nystatin and miconazole: pharmacological and clinical evidence regarding interactions with warfarin. Oral Dis 2016;22:761-65; (4) Hellfritzsch M, Pottegård A, Pedersen AJ, Burghle A, Mouaanaki F, Hallas J, et al. Topical antimycotics for oral candidiasis in warfarin users. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2017;120:368-72.
