Mycophenolates…กับการเฝ้าระวังภาวะ hypogammaglobulinemia และ bronchiectasis

Mycophenolates หมายถึงกลุ่มยาที่มี mycophenolic acid (MPA) เป็นสารออกฤทธิ์ เช่น mycophenolate mofetil (เป็น prodrug ถูกเปลี่ยนเป็น MPA), mycophenolate sodium ยากลุ่มนี้มีฤทธิ์ยับยั้ง inosine monophosphate dehydrogenase (IMPDH) ซึ่งเป็นเอนไซม์ที่มีความสำคัญสำหรับการเติบโตของเซลล์ทั้ง B-lymphocyte และ T-lymphocyte ยาในกลุ่มนี้ให้ผลแรงในการยับยั้งการเติบโตของเซลล์ (cytostatic effect) mycophenolate mofetil มีข้อบ่งใช้สำหรับป้องกันปฏิกิริยาปฏิเสธอวัยวะที่ปลูกถ่าย (organ rejection) โดยใช้ร่วมกับ cylosporine และ corticosteroid ในทางปฏิบัติยังมีการนำยาไปใช้กับโรคอื่นๆ ทั้งด้านระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร ผิวหนัง และโรคข้อต่างๆ

การใช้ mycophenolates อาจเสี่ยงต่อการเกิดภาวะที่มี immunoglobulin G (IgG) ในเลือดต่ำ (hypogammaglobulinemia) และภาวะหลอดลมพอง (bronchiectasis) องค์กรที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมการใช้ยาในบางประเทศ เช่น แคนาดาและสหราชอาณาจักร ได้ทบทวนข้อมูลเกี่ยวกับอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าว ซึ่งจากเอกสารทางวิชาการมีข้อมูลที่สนับสนุน เช่น (1) ผู้ป่วยที่ไม่ได้ใช้ mycophenolates ไม่พบภาวะหลอดลมพอง (2) ผู้ป่วยที่หยุดใช้ mycophenolates พบอาการแทรกซ้อนทางปอดและอาการที่สัมพันธ์กับภาวะหลอดลมพองได้ลดลง และ (3) บางรายงานแสดงให้เห็นว่า mycophenolates ซึ่งมี cytostatic effect สามารถกดการสร้าง immunoglobulins ได้โดยเฉพาะ IgG ส่วนทางสหราชอาณาจักรผลการทบทวนข้อมูลได้ข้อสรุปว่าการใช้ mycophenolate mofetil ร่วมกับ immunosuppressant อื่น ทำให้เกิดภาวะ hypogammaglobulinemia ได้ทั้งในผู้ใหญ่และเด็ก ผู้ที่เกิดภาวะนี้อาจเกิดการติดเชื้อได้บ่อย หากเปลี่ยนจาก mycophenolate mofetil ไปเป็น immunosuppressant อื่น พบว่าระดับ IgG ในซีรัมกลับสู่ปกติได้ในบางราย นอกจากนี้ยังได้ข้อสรุปว่าการใช้ mycophenolate mofetil ร่วมกับ immunosuppressant อื่น ทำให้เกิดภาวะหลอดลมพองได้ทั้งในผู้ใหญ่และเด็ก ภาวะหลอดลมพองนี้อาจเกิดร่วมกับภาวะ hypogammaglobulinemia หรืออาจเป็นผลโดยตรงของยาที่มึต่อปอด ผู้ป่วยจะมีอาการไอเรื้อรังแบบมีเสมหะและบางรายมีการติดเชื้อที่ทางเดินหายใจส่วนบนหรือส่วนล่างเกิดขึ้นบ่อย หากเปลี่ยนจาก mycophenolate mofetil เป็น immunosuppressant อื่น พบว่าบางรายมีอาการดีขึ้น นอกจากนี้ mycophenolate mofetil ยังอาจทำให้เกิดพังผืดที่ปอด (pulmonary fibrosis) ได้ จากข้อมูลดังกล่าวที่พบว่าการใช้ mycophenolates อาจเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ hypogammaglobulinemia และภาวะหลอดลมพอง องค์กรที่ทบทวนข้อมูลได้แนะนำแนวทางในการเฝ้าระวังอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าว เช่น

• วัดระดับ IgG ในซีรัม หากมีการติดเชื้อเกิดขึ้น

• หากผู้ป่วยเกิดภาวะ hypogammaglobulinemia ให้ดำเนินการในทางคลินิกที่เหมาะสม โดยคำนึงว่ายามี cytostatic effect ที่แรงต่อทั้ง B-lymphocyte และ T-lymphocyte

• หากผู้ป่วยมีอาการผิดปกติของทางเดินหายใจ เช่น ไอ หายใจลำบาก ที่เป็นเรื้อรังและรักษาไม่หาย ให้นึกถึงว่าอาจเกิดภาวะหลอดลมพองหรือเกิดพังผืดที่ปอด

• หากพบอาการไม่พึงประสงค์เกิดขี้นให้รายงานไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อเก็บรวบรวมข้อมูล

พร้อมกันนี้ได้ขอให้มีการปรับปรุงข้อมูลผลิตภัณฑ์ทุกตำรับในกลุ่ม mycophenolates โดยให้แจ้งข้อมูลถึงความเสี่ยงของยาที่จะทำให้เกิดภาวะ hypogammaglobulinemia และภาวะหลอดลมพองที่เกิดร่วมหรือไม่ร่วมกับภาวะ hypogammaglobulinemia ซึ่งบางตำรับได้ปรับปรุงข้อมูลตามข้อแนะนำแล้ว

อ้างอิงจาก

(1) Summary safety review - mycophenolates (CellCept and Myfortic) - bronchiectasis (damage to the lung airways) with or without hypogammaglobulinemia (low levels of immunoglobulins in the blood). Health Canada. February 4, 2015. https://www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/reviews-examens/mycophenolates-eng.php; (2) Mycophenolate mofetil (CellCept) and mycophenolic acid: risk of hypogammaglobulinaemia and risk of bronchiectasis. Medicines & Healthcare products Regulatory Agency (UK). 22 January 2015. https://www.gov.uk/drug-safety-update/mycophenolate-mofetil-cellcept-and-mycophenolic-acid-risk-of-hypogammaglobulinaemia-and-risk-of-bronchiectasis; (3) CellCept®- mycophenolate mofetil. Product monograph. March 09, 2015.